Prueba Covid-19

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Formato Prueba Covid-19

Nombres y apellidos

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Fecha de Nacimiento

Fecha de prueba

Prueba de Anticuerpos
Prueba de Antígenos

Resultados de Anticuerpos

Reactivo IgM

Reactivo IgG

Reactivo IgM/IgG

No Reactivo

Inválido

Resultados de Antígenos

Positivo

Negativo

¿Tiene síntomas?

Sí
No

Fecha de síntomas

Marque todos los síntomas que presenta:

Tos

Dolor de garganta

Congestión nasal

Dificultad respiratoria

Fiebre / escalofrío

Malestar general

Diarrea

Náusea / Vómitos

Cefalea

Irritabilidad / Confusión

Dolor

Otros síntomas

Factores de Riesgo

Edad mayor de 65

Hipertensión arterial

Enfermedad cardiovascular

Cáncer

Diabetes mellitus

Obesidad (IMC>40)

Asma

Enfermedad Respiratoria crónica

Insuficiencia renal crónica

Enfermedad o tratamiento inmunosupresor

Otros factores

Las casillas en color rojo deben llenarse.